Quando pensiamo alla salute respiratoria, immaginiamo subito polmoni, bronchi e vie aeree. La bocca sembra appartenere a un altro ambito, ma in realtà rappresenta una delle principali porte di ingresso dell’organismo.

Ogni giorno respiriamo, mangiamo, beviamo, parliamo e deglutiamo. La saliva, i residui alimentari e i microrganismi presenti nel cavo orale entrano quindi continuamente in contatto con le vie respiratorie.

Nella maggior parte delle persone sane, l’organismo riesce a gestire efficacemente questo passaggio. I riflessi della tosse e della deglutizione, il sistema immunitario e i meccanismi di pulizia delle vie aeree contribuiscono a impedire che i microrganismi raggiungano e colonizzino i polmoni.

In alcune persone, però, questi sistemi possono essere meno efficienti.

È il caso, per esempio, di anziani fragili, pazienti ricoverati, persone con difficoltà di deglutizione, soggetti non autosufficienti o affetti da patologie respiratorie croniche.

Per questo motivo la ricerca studia da tempo il possibile collegamento tra cattiva salute orale, parodontite e alcune malattie respiratorie.

Le evidenze disponibili indicano un’associazione tra parodontite e condizioni come la broncopneumopatia cronica ostruttiva e la polmonite. Questo non significa, però, che la parodontite sia necessariamente la causa diretta di una malattia polmonare.

La bocca ospita naturalmente molti microrganismi

La bocca non è un ambiente sterile.

Al suo interno vivono numerose specie di batteri, funghi e altri microrganismi che formano il cosiddetto microbiota orale.

In condizioni di equilibrio, molti di questi microrganismi convivono con l’organismo senza provocare malattie. Alcuni partecipano persino al mantenimento dell’ambiente orale.

Quando però la placca si accumula e l’igiene diventa insufficiente, l’equilibrio può modificarsi.

Può aumentare la presenza di microrganismi associati a:

• gengivite;

• parodontite;

• carie;

• infezioni delle mucose;

• infiammazione intorno agli impianti;

• contaminazione delle protesi.

La placca è un biofilm: una comunità organizzata di batteri che aderisce ai denti, alle protesi, alla lingua e alle altre superfici della bocca.

Se non viene rimossa regolarmente, può maturare e diventare più difficile da eliminare.

Che cos’è la parodontite?

La parodontite è una malattia infiammatoria cronica che interessa i tessuti che circondano e sostengono i denti:

• gengiva;

• legamento parodontale;

• cemento radicolare;

• osso alveolare.

La malattia è legata all’accumulo di biofilm batterico e alla risposta immunitaria dell’organismo.

In una prima fase può comparire una gengivite, caratterizzata soprattutto da:

• sanguinamento;

• gonfiore;

• arrossamento;

• sensibilità.

Quando l’infiammazione raggiunge i tessuti più profondi, può verificarsi una progressiva perdita del supporto del dente.

Si formano così tasche parodontali, cioè spazi profondi tra dente e gengiva nei quali si accumulano batteri e tartaro.

Se non viene controllata, la parodontite può causare:

• recessioni gengivali;

• perdita di osso;

• denti che sembrano più lunghi;

• spostamenti dentali;

• mobilità;

• difficoltà nella masticazione;

• perdita dei denti.

Come possono i batteri della bocca raggiungere le vie respiratorie?

Piccole quantità di saliva possono entrare nelle vie respiratorie anche nelle persone sane, soprattutto durante il sonno.

Questo fenomeno viene definito microaspirazione.

Normalmente i microrganismi aspirati vengono eliminati grazie a:

• riflesso della tosse;

• corretta deglutizione;

• movimento delle ciglia presenti nelle vie respiratorie;

• secrezioni bronchiali;

• sistema immunitario.

Quando questi meccanismi sono ridotti o compromessi, i batteri possono avere maggiori possibilità di raggiungere le parti profonde dell’apparato respiratorio.

Il rischio può aumentare in presenza di:

• disfagia;

• alterazioni neurologiche;

• riduzione dello stato di coscienza;

• immobilità;

• debolezza;

• malattie respiratorie;

• scarsa igiene orale;

• abbondante placca;

• protesi contaminate;

• ridotta produzione di saliva.

Le persone anziane con disturbi della deglutizione presentano frequentemente condizioni orali peggiori e un maggiore rischio di aspirazione. Per questo viene raccomandata una valutazione sistematica della salute orale in questa popolazione.

Che cos’è la polmonite da aspirazione?

La polmonite da aspirazione è un’infezione polmonare che può verificarsi quando saliva, cibo, liquidi, secrezioni o materiale proveniente dalla bocca raggiungono le vie respiratorie.

Non ogni episodio di aspirazione provoca una polmonite.

Il rischio dipende da molti fattori:

• quantità di materiale aspirato;

• tipo di batteri presenti;

• stato di salute generale;

• capacità di tossire;

• funzionalità della deglutizione;

• difese immunitarie;

• condizioni dei polmoni;

• igiene orale.

In una persona sana, una piccola quantità di saliva può essere eliminata senza conseguenze.

In un paziente fragile, invece, la stessa quantità può trasportare un numero elevato di microrganismi in un apparato respiratorio meno capace di difendersi.

Perché la quantità di placca è importante?

La saliva non contiene sempre la stessa quantità e lo stesso tipo di batteri.

In una bocca pulita e controllata, il carico microbico tende a essere minore.

In presenza di:

• placca abbondante;

• tartaro;

• carie non trattate;

• radici residue;

• tasche parodontali;

• infezioni;

• protesi sporche;

• lingua non pulita;

la saliva può trasportare un numero maggiore di microrganismi potenzialmente dannosi.

Se quella saliva viene aspirata, aumenta la possibilità che alcuni batteri raggiungano le vie respiratorie.

La ricerca suggerisce che una cattiva igiene orale e la presenza di microrganismi orali potenzialmente patogeni possano contribuire al rischio di polmonite da aspirazione negli anziani che vivono in strutture assistenziali.

Quali malattie respiratorie sono state studiate?

Il possibile rapporto con la salute parodontale è stato studiato soprattutto per:

• broncopneumopatia cronica ostruttiva;

• polmonite da aspirazione;

• polmonite acquisita in comunità;

• polmonite associata all’assistenza sanitaria;

• infezioni respiratorie negli anziani;

• apnea ostruttiva del sonno;

• alcune forme di asma.

Le evidenze non hanno la stessa solidità per tutte queste condizioni.

Le associazioni più studiate riguardano soprattutto broncopneumopatia cronica ostruttiva e polmonite.

Una revisione sistematica ha rilevato un’associazione tra parodontite, BPCO e polmonite. Un’analisi successiva ha confermato associazioni statisticamente significative soprattutto con BPCO e apnea ostruttiva del sonno, mentre per l’asma i risultati sono risultati meno uniformi.

Che cos’è la broncopneumopatia cronica ostruttiva?

La broncopneumopatia cronica ostruttiva, spesso abbreviata in BPCO, è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da una limitazione persistente del flusso d’aria.

Può comprendere condizioni come bronchite cronica ed enfisema.

Tra i sintomi più frequenti troviamo:

• tosse persistente;

• produzione di catarro;

• respiro corto;

• affaticamento;

• ridotta tolleranza allo sforzo;

• riacutizzazioni respiratorie.

Il fumo rappresenta uno dei principali fattori di rischio.

La ricerca ha osservato che le persone con BPCO possono presentare più frequentemente una salute parodontale compromessa. Il rapporto è però complesso, perché le due malattie condividono fattori come fumo, età, condizioni sociali, infiammazione e difficoltà nell’accesso alle cure.

Un consenso interdisciplinare pubblicato nel 2023 ha riconosciuto un’associazione indipendente tra parodontite e BPCO, raccomandando una maggiore collaborazione tra medici e professionisti della salute orale.

In che modo la parodontite potrebbe influenzare la BPCO?

Sono stati proposti diversi possibili meccanismi.

Aspirazione di batteri

I batteri presenti nella placca e nelle tasche gengivali possono essere trasportati dalla saliva e raggiungere le vie respiratorie.

Infiammazione sistemica

La parodontite produce mediatori infiammatori che possono entrare nel circolo sanguigno.

Queste sostanze potrebbero contribuire al carico infiammatorio generale in una persona che presenta già una malattia respiratoria cronica.

Modificazione delle secrezioni

Gli enzimi e i mediatori presenti nella saliva infiammata potrebbero modificare l’ambiente delle mucose respiratorie e favorire l’adesione di alcuni microrganismi.

Fattori di rischio condivisi

Fumo, età, fragilità, ridotta attività fisica e condizioni sociali possono spiegare una parte dell’associazione osservata.

Nessuno di questi meccanismi dimostra, da solo, che la parodontite provochi la BPCO.

La parodontite può causare una polmonite?

Non è corretto affermarlo in modo generale.

La polmonite è una condizione complessa e può essere provocata da batteri, virus, funghi o aspirazione di materiale.

In alcune persone fragili, tuttavia, i microrganismi provenienti dalla bocca possono partecipare allo sviluppo di un’infezione polmonare.

Già un precedente consenso scientifico aveva concluso che esistono evidenze almeno minime di associazione tra parodontite, BPCO e polmonite. Lo stesso documento osservava che microrganismi provenienti dal microbiota orale possono effettivamente causare alcune infezioni polmonari, pur non consentendo di attribuire alla parodontite ogni episodio respiratorio.

La formulazione più corretta è quindi questa:

una bocca con molta placca e un elevato carico batterico può rappresentare una possibile sorgente di microrganismi, soprattutto nei pazienti vulnerabili all’aspirazione.

Quali pazienti sono più vulnerabili?

Particolare attenzione è utile per:

• anziani non autosufficienti;

• persone con disfagia;

• pazienti colpiti da ictus;

• persone con malattia di Parkinson;

• pazienti con demenza;

• soggetti con ridotto stato di coscienza;

• persone ricoverate;

• residenti in strutture assistenziali;

• pazienti sottoposti a ventilazione;

• soggetti immunodepressi;

• persone con BPCO;

• fumatori;

• portatori di protesi mobili;

• pazienti alimentati mediante sondino;

• persone che non riescono a lavarsi i denti autonomamente.

Il rischio individuale dipende dalla combinazione di molti fattori e non soltanto dalla presenza della parodontite.

Che cos’è la disfagia?

La disfagia è una difficoltà nella deglutizione.

Può riguardare:

• cibi solidi;

• liquidi;

• saliva;

• farmaci.

Può comparire in seguito a:

• ictus;

• malattie neurologiche;

• demenza;

• malattia di Parkinson;

• interventi chirurgici;

• tumori;

• debolezza muscolare;

• invecchiamento e fragilità.

Una persona con disfagia può tossire durante i pasti, avere una voce più umida dopo aver bevuto o impiegare molto tempo per mangiare.

In alcuni casi l’aspirazione può avvenire senza tosse evidente. Si parla allora di aspirazione silenziosa.

Per questo la gestione deve coinvolgere, quando necessario:

• medico;

• logopedista;

• infermiere;

• dietista;

• caregiver;

• odontoiatra;

• igienista dentale.

Il ruolo della lingua

La lingua presenta una superficie irregolare nella quale possono accumularsi:

• batteri;

• residui alimentari;

• cellule desquamate;

• secrezioni.

Nei pazienti fragili o con ridotta produzione di saliva, la patina linguale può diventare particolarmente abbondante.

Pulire delicatamente la lingua può contribuire a ridurre il carico batterico e l’alito cattivo.

È però importante evitare manovre troppo aggressive, soprattutto quando sono presenti:

• mucose fragili;

• dolore;

• lesioni;

• riflesso del vomito accentuato;

• disturbi della deglutizione.

Gli strumenti e le modalità devono essere adattati alla persona.

L’importanza delle protesi mobili

Le protesi mobili possono trattenere placca, residui alimentari, funghi e batteri.

Una protesi apparentemente pulita può presentare un biofilm non facilmente visibile.

Se non viene rimossa e igienizzata regolarmente, può contribuire a:

• alito cattivo;

• infiammazione delle mucose;

• candidosi;

• irritazioni;

• aumento del carico batterico della saliva;

• difficoltà nella masticazione;

• lesioni da pressione.

Nei pazienti fragili, una protesi contaminata può rappresentare un possibile serbatoio di microrganismi.

Come pulire correttamente una protesi mobile

In generale è utile:

1. rimuovere la protesi dopo i pasti, quando possibile;

2. sciacquarla sotto acqua corrente;

3. spazzolarla con uno spazzolino dedicato;

4. utilizzare prodotti indicati per il materiale della protesi;

5. evitare dentifrici molto abrasivi;

6. pulire anche gengive, lingua e palato;

7. seguire le indicazioni sulla rimozione notturna;

8. conservarla correttamente quando non viene indossata;

9. controllarla periodicamente dal dentista.

Non tutte le protesi devono essere trattate nello stesso modo.

Prodotti a base di candeggina, acqua molto calda o sostanze aggressive possono danneggiare alcuni materiali.

È quindi preferibile chiedere indicazioni specifiche.

Bisogna togliere la protesi di notte?

In molti casi viene consigliato di non indossare continuamente la protesi durante il sonno.

Rimuoverla può permettere alle mucose di riposare e facilita la pulizia.

La decisione può però dipendere da:

• tipo di protesi;

• condizioni delle mucose;

• capacità del paziente;

• rischio che venga persa;

• indicazioni del professionista;

• necessità funzionali particolari.

Nei pazienti non autosufficienti, il caregiver deve conoscere chiaramente:

• quando rimuoverla;

• dove conservarla;

• come pulirla;

• come reinserirla;

• come riconoscere eventuali lesioni.

Anche chi non ha denti deve pulire la bocca?

Sì.

L’assenza di denti non significa che la bocca non debba essere pulita.

Anche le persone completamente edentule possono presentare:

• batteri sulla lingua;

• placca sulle protesi;

• infiammazione delle mucose;

• residui alimentari;

• candidosi;

• secchezza orale;

• lesioni.

È importante pulire delicatamente:

• lingua;

• palato;

• gengive;

• guance interne;

• protesi.

Una bocca senza denti non è automaticamente una bocca priva di microrganismi potenzialmente problematici.

Il ruolo della saliva

La saliva protegge la bocca perché:

• lubrifica i tessuti;

• facilita la deglutizione;

• contribuisce a controllare i batteri;

• aiuta a neutralizzare gli acidi;

• facilita la pulizia naturale delle superfici;

• protegge denti e mucose.

Quando la saliva diminuisce, la bocca può diventare più vulnerabile.

La secchezza orale può essere favorita da:

• farmaci;

• disidratazione;

• ossigenoterapia;

• respirazione con la bocca;

• patologie sistemiche;

• radioterapia;

• età e fragilità;

• ridotta assunzione di liquidi.

In presenza di bocca secca possono aumentare:

• placca;

• carie;

• bruciore;

• difficoltà nella deglutizione;

• irritazioni;

• infezioni da funghi;

• alito cattivo;

• problemi con le protesi.

La gestione dipende dalla causa e deve essere personalizzata.

L’igiene orale può prevenire le polmoniti?

Una buona igiene orale non offre una garanzia assoluta di prevenzione.

Le polmoniti dipendono da molti fattori e possono verificarsi anche in persone con una bocca ben curata.

Tuttavia, la pulizia regolare di denti, lingua, mucose e protesi può ridurre la quantità di placca e di microrganismi presenti nella saliva.

Alcune revisioni hanno osservato che il miglioramento dell’assistenza orale può ridurre la presenza di potenziali patogeni respiratori e potrebbe diminuire il rischio di polmonite da aspirazione negli anziani fragili. I risultati devono comunque essere interpretati con prudenza, perché gli studi sono eterogenei e non tutti raggiungono le stesse conclusioni.

È quindi corretto considerare l’igiene orale come una misura concreta di assistenza e riduzione del carico batterico, non come una protezione certa contro ogni infezione respiratoria.

L’igiene professionale può essere utile?

Quando sono presenti placca, tartaro, gengivite o parodontite, la sola pulizia domiciliare può non essere sufficiente.

L’igiene professionale può permettere di:

• rimuovere placca e tartaro;

• ridurre il sanguinamento;

• controllare l’infiammazione;

• pulire zone difficili;

• controllare denti e protesi;

• fornire istruzioni al caregiver;

• valutare la presenza di lesioni;

• adattare gli strumenti alla capacità del paziente.

Nei pazienti fragili, la frequenza dei controlli deve essere stabilita in base a:

• livello di autonomia;

• quantità di placca;

• capacità del caregiver;

• presenza di protesi;

• difficoltà di deglutizione;

• condizioni generali;

• rischio di carie e parodontite;

• tolleranza alle sedute.